现如今很多患者接受了胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy,HTO),是一种保膝的手术。那么胫骨高位截骨术,使患者膝关节不疼的,原因是什么?主要是因为通过截骨矫正了膝关节的负重力线。在膝关节疼痛的时候,往往膝关节力线是偏内侧,也就是老百姓说的O型腿(罗圈腿)。a:标准腿形; b:O形腿; c:假性弯曲腿; d:X形腿当我们做了截骨术以后,通过截骨矫正撑开手术使负重力线转移到中间,转移到相对正常的外侧软骨,使病人感觉到内侧的疼痛消失,由于负重力线改变,使患者感觉到,外侧多负重,内侧少负重,使内侧的关节软骨,可以进一步再生,不再受压力。因此使病人感觉到,马上就不疼了,不疼的根本原因,是因为不负重、少负重。如果说一个很年轻的患者,做完截骨术,当骨骼完全愈合以后,完全可以从事原来的运动及体力劳动。胫骨高位截骨术,使患者能够避免或者推迟,进行膝关节置换手术。典型病例:男性,52岁,双膝关节疼痛5年加重6月。有劳动需求,术后满意。术前及术后大体照术前及术后X线片(图片若有涉及侵权,请联系作者删除)
骨关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏、骨质增生为特征的慢性关节病,其主要病理改变是软骨退行性变性和消失,以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘,并由此引起关节疼痛、僵直畸形、功能障碍,多见于中老年人,其中膝关节是较好发的部位,膝关节骨关节炎需要积极预防及诊治。一、致病易感因素:年龄因素:发病率随年龄增长逐渐增加,关节软骨修复能力逐渐降低体重因素:体重的增加导致膝关节受力不均,关节负荷增加职业因素:有些特殊职业人员易患骨性关节炎,如重体力劳动者、职业运动员等合并症因素:如骨质疏松者、糖尿病患者外伤因素:由于外伤、手术或其他明显因素导致的软骨破坏或关节结构破坏改变性别因素:女性发病率更高二、常见症状:1. 早期症状:1)膝关节僵硬:尤其在晨起时僵硬感明显2)关节肿大变形:关节退化时,关节滑膜发炎,关节间隙积液增多,造成肿胀,使疼痛加重3)膝关节活动受限,运转不自如2. 晚期症状:1)膝关节活动会发出喀嚓声或其他的摩擦音2)关节畸形,常出现明显的膝关节内翻或外翻畸形3)膝关节活动受限,屈伸角度进一步减小或出现角度固定三、临床表现及体征(1)发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史(2)膝关节活动时疼痛加重,其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性劳累时及夜间更甚,止下楼梯疼痛明显(3)膝关节活动受限,极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液(4)关节活动时可有弹响、摩擦音,部分患者关节肿胀,日久可见关节畸形(5)膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时疼痛,尤其是下楼时为甚,呈单侧或双侧交替出现;出现关节肿大,多因骨性肥大造成,也可见关节腔积液;滑膜肥厚很少见,严重者出现膝内翻畸形(6)膝关节正、侧位 ⅹ 片显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生,胫骨髁间隆突变尖,关节间隙变窄,软骨下骨质致密,有时可见关节内游离体四、治疗方法1.药物治疗:对于大多数骨性关节患者来说,轻度至中度疼痛可以通过口服止痛药控制。关节内注射治疗也是一种能够缓解关节症状的治疗方法,常用药物有透明质酸制剂和糖皮质激素。2.运动治疗:运动锻炼可以增强肌肉力量,强健的肌肉可更好地保护关节,同时运动可以帮助关节软骨获得营养,长期不运动的人关节软骨更容易退化。可以做的:(1)热身运动:慢跑、体操 20~25 分钟。(2)耐力训练:快走、慢跑、骑自行车,20~60 分钟有氧运动,中等强度> 30 分钟,高强度> 20 分钟。(3)缓和运动:慢跑、走路,有氧运动后缓和运动 10~20 分钟。(4)柔软度训练:拉伸,每个动作必须涵盖完整的关节活动度,伸展肌肉直到感觉不舒服,维持姿势 10~30 秒,每部位拉 3~4 次,2~3 天/周。(5)阻力训练:每个动作必须涵盖完整的关节活动度。每次以 1 小时内为佳,每个部位至少 8~12次,2~3 天/周。不可以做的:1)爬山、爬楼:会对膝盖前方的髌骨产生很大的压力,特别是下山或下楼梯时的压力又比向上爬的压力高出 2~3 倍。因此,对于膝关节骨性关节炎患者应当尽量避免爬山、爬楼运动。2)扛重物:这会加重关节的负荷。3.手术治疗:对于保守治疗无效的患者应考虑手术干预,手术方案的选择因病情而异,包括关节镜下关节清理手术、截骨手术、单髁置换手术以及人工全膝关节置换手术等。关节镜下关节清理术关节镜下关节清理术虽不能完全除去骨性关节炎病因及恢复其正常的解剖结构,但可清除或修整关节内致病的病损组织和炎性介质,恢复了关节面的平整性,改善了关节内环境,从而打断了骨性关节炎的恶性循环。关节镜手术属于微创手术,其危险性与其他手术相比很小,基本局限于麻醉风险。关节镜术后恢复相对较快,通常在术后 2-4 周恢复到术前状态,但进一步的功能恢复可能持续更长时间。症状持续时间较短及以机械症状为主的患者术后效果较好。X 线有对线不良的患者,尤其是有外翻畸形者,术后效果较差。胫骨近端高位截骨术适应症:1)膝关节骨性关节炎患者,因膝关节疼痛及功能障碍影响工作和生活,非手术治疗无效者。2)骨性关节炎在 X 线片上显示以单髁病变为主,而且与内、外翻畸形相符。3)手术后患者能够使用拐杖,术后有足够的肌力进行康复锻炼。4)膝关节屈伸活动范围>90°。5)患侧血管正常,没有严重的动脉缺血或大静脉曲张。禁忌证:1)由于软骨下骨丢失,使单侧胫骨平台凹陷超过10mm者。2)膝关节屈曲挛缩畸形>20°者,屈曲受限>90°者3)对于神经营养不良性关节、感染性关节、类风湿关节炎、骨缺血坏死、创伤后关节炎伴膝关节内、外畸形者均不宜选用高位截骨术4)内翻畸形>12°或外翻畸形>15°者5)双侧关节间室被波及者6)患侧的髋、踝及足部关节的功能与截骨后进行膝关节康复锻炼相关联,同侧髋关节畸形和活动受限并非是截骨术的禁忌证,但应进行先期手术髋关节至功能位,再行截骨术矫正膝关节畸形。7)Coventry 等认为宜选年龄<65 岁者,超过 70 岁可列入相对禁忌症。HTO 开放截骨术目前认为 HTO 的最佳适应证是患者<65岁,膝关节活动度基本正常,屈曲畸形应<10°;胫骨内翻畸形>5°,内侧胫骨近端角( MPTA)<85°,外侧软骨和半月板功能正常。也就是说,HTO适合于相对年轻,伴有一定程度胫骨内翻的膝关节内侧骨性关节炎患者。单髁置换术(UKA)主要适应症有:(1)膝关节单侧间室间隙变窄,无对侧间室病变,无严重髌骨关节病变。(2)膝内翻<10°,屈曲畸形<10(3)膝关节诸韧带结构完整。(4)非炎症性关节炎,如骨性关节炎、创伤性关节炎等。人工全膝关节置换手术(TKA)膝关节炎的手术治疗中,人工全膝关节置换术占有很重要的地位,主要用于严重的关节疼痛、不稳定、畸形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著的病例,主要包括:(1)膝关节各种炎症性关节炎,如类风湿关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、强直性脊柱炎造成的关节破坏、畸形和功能丧失, Charcot 关节炎等。(2)少数创伤性骨性关节炎。(3)胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。(4)少数老年人的髌骨关节炎。(5)静息的感染性关节炎(包括结核)(6)少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。五、预防措施1)尽量避兔身体肥胖,防止加重膝关节的负担,控制体重。2)注意走路和劳动的姿势,避免长时间下蹲,因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3-6倍,工作时下蹲(如汽车修理工)最好改为低坐位(坐小板凳),长时间坐着和站着也要经常变换姿势,防止膝关节固定一种姿势而用力过大。3)走远路时不要穿高跟鞋,要穿厚底而有弹性的软底鞋,以减少膝关节所受的冲击力,避免膝关节发生磨损。4)参加体育锻炼时要做好准备活动,轻缓地舒展膝关节,让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。练压腿时,不要猛然把腿抬得过高,防止过度牵拉膝关节。5)骑自行车时,要调好车座的高度,以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上两能伸直或稍微弯曲为宜,车座过高、过低或骑车上坡时用力置车,对膝关节都有不良的影响,应加以克服。6)膝关节遇到寒冷,血管收缩,血液循环变差,往往使疼痛加重,故在天气寒冷时应注意保暖,必要时戴上护膝,防止膝关节受凉。7)有膝关节骨性关节炎的人,既要避免膝关节过度疲劳,又要进行适当的功能锻炼。游泳和散步是最好的运动,既不增加膝关节的负重能力,又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次,仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱身都是患者好的运动方式。(部分图片来源于网络,如有侵权请联系作者删除)
如果体内有支架、骨科植入物、颅内动脉瘤夹、牙科植入物、输液泵和留置导管等等,能否进行核磁检查呢?关于磁共振成像安全,我们中国的专家共识已于2017年发布!1.心脏植入式电子设备心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪(CM)和植入式循环记录仪(ILR)等,种类越来越多,也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与MRI兼容。放射科和心血管病专家必须熟悉每个设备的使用条件和限制,意识到每个MRI设备都有其独特性,不存在“通用”的安全性判别标准。不遵循产品说明随意使用设备可能会造成严重不良后果。2.冠脉与外周血管支架几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的,可在3.0 T(含)以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性,但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。3.骨科植入物骨科植入物(如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等)大多呈非铁磁性或少量弱磁性,由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上,通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影,影响周围组织的观察。另外,也有发生热灼伤的风险。4. 外科和介入器材各种穿刺活检手术,包括各种MRI引导下的治疗(如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等),所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺,带有铁磁性的设备可能发生抛射,具有很大的危险性。目前已有专门用于MRI引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外,在MRI引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材,放射粒子的壳为钛合金材料,植入后行MRI检查是安全的。5.人工耳蜗人工耳蜗是一种电子装置。MRI扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转,需要通过有创手术方法进行复位,建议充分评估MRI检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时,磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描,可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及MRI扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关,对植有人工耳蜗的患者行MRI检查时应注意缓慢移床。人工耳蜗在MRI扫描中虽有产热的风险,但在1.5 T(含)以下的磁场环境中还是比较安全的。6.颅内动脉瘤夹动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成,形状各异,其中的铁磁物质含量达多少会导致MRI检查时发生危险,目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于MRI检查;非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于1.5 T(含)以下的MRI检查。如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹,应先进行X线平片检查,或查看近期(术后)的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在动脉瘤夹。对于有动脉瘤夹但属性不明的患者,应对其风险-获益比进行谨慎评估,告知受检者所有潜在风险,并由患者和(或)监护人签署知情同意书。7.牙科植入物许多牙科植入物(如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等)含有金属和合金,有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上,具有很高的强度,通常在3.0 T(含)以下场强的MRI设备中不会发生移动和变形,但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。8.宫内节育器及乳腺植入物金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在3.0 T(含)以下MRI检查中引起明显不良反应,但可能产生伪影。乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质,这些患者行MRI检查是安全的,但少数整形用的配件可能带有金属,应予以注意。9.输液泵和留置导管输液泵通常植入于胸部皮下,由穿刺座和静脉导管系统组成,材料主要有合金、硅橡胶和塑料等,呈非铁磁性和弱磁性,因此进行MRI检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入MRI检查室时应移除胰岛素泵,因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。10.人工心脏瓣膜和瓣膜成形环市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是MRI安全的,手术后任意时间都可在3.0 T(含)以下的MR扫描仪中进行检查。但由于不同厂家产品的差异性,还是应在MRI检查前对材料进行确认。11.眼内植入物磁性眼内植入物,有可能在强磁场中发生移位,这类患者不宜进行MRI检查。此外,考虑到射频场热效应(致热效应),共识指出,高热患者不宜行MRI检查,还需注意如下问题: 在MRI检查前,要将受检者体外所有不必要的导电材料移除;如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料,建议为其更换特定的检查服。 只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的,而且也不在射频辐射区域内或附近,受检者就可以进行MRI检查。 如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身(包括纹眼线),为了减少热量累积,建议在MRI扫描过程中敷上冰袋降温;同时告知受检者,MRI扫描可能会使48 h之内的纹身图案变得模糊。 一些药物贴片中含有金属,为避免MRI扫描时贴片过热发生危险,一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷;然而,这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。部分图片来源于网络,如有侵权请联系作者删除!文献来源:中华放射学杂志《磁共振成像安全管理中国专家共识》
既往数十年中关节软骨损伤的治疗已取得了重要进展, 但深达软骨下骨的骨软骨损伤未得到足够重视。 骨软骨损伤是同时累及关节软骨及其下方软骨下骨的损伤, 临床中不同病因引起的骨软骨损伤发生病变的位置、大小、破坏程度有一定差异, 病理特征各不相同, 主要发生于创伤性骨软骨损伤、剥脱性骨软骨炎、骨坏死、骨关节炎等。骨软骨损伤通常需要外科手术治疗, 如果形成与天然透明软骨不同生物力学属性的纤维软骨, 将导致软骨下骨进一步退变, 并引发相邻正常软骨恶化导致的严重疼痛、关节畸形及关节活动度丧失。 基于不同原因导致的骨软骨缺损导致了其治疗的复杂性。骨软骨结构模式图1传统临床治疗策略临床治疗方法可根据骨软骨缺损的发病部位及修复方法分类。姑息性治疗一般不替换损伤的软骨和骨, 而修复性治疗常采用一些生物学物质替换缺损区;然而由于软骨、骨和软骨- 骨界面的特定性质, 再生性治疗是较为理想的修复方法, 有助于重建天然组织。骨软骨损伤示意图及MRI表现1.1姑息性治疗对软骨侵害性最小的临床治疗方法是关节镜下清理术, 作为一种姑息性治疗方法, 其主要去除损坏的软骨和/ 或骨, 但不进行替换[1]。术中需先灌洗患处, 然后清除不稳定的软骨碎片、增生的滑膜、退化的半月板及韧带游离体, 剔除骨赘等[2]。虽然关节镜下清理术具有微创的优点, 但这种方法对大块骨软骨损伤无显著疗效[3]。与关节镜下清理术类似的关节磨削成形术与软骨成形术, 通常也被认为是微创姑息性治疗方法。关节磨削成形术是在损伤区域打磨出一个粗糙面, 导致出血凝结, 从而形成纤维软骨, 但这种方法不直接穿透软骨下骨[4]。软骨成形术是将受损软骨的锯齿状边缘变得平滑, 但此方法有临床局限性[5]。
人到中年以后,膝关节的肌腱、韧带开始发生退行性改变,关节腔的滑液分泌减少,关节骨面长期摩擦形成骨质磨损,关节周围组织由于炎症等原因易发生纤维粘连,所以老年人常会感到膝关节发僵。 活动时会发出“咔嗒”的弹响声或摩擦声,在受凉或过度活动时会诱发疼痛、肿胀、关节腔积液,严重的还会使老年人关节畸形,形成残疾。具体来讲,造成中老年人膝痛的原因有以下几种: 1、慢性滑膜炎:表现为膝关节出现慢性疼痛和肿胀。查体可见滑膜积液、滑膜肥厚。 2、髌骨偏移:活动后膝关节酸痛无力,休息后好转,半蹲时疼痛。 3、膝关节内游离体:患者腿打软或有关节卡住感,髌下有摩擦音。 4、髌前滑囊炎:曾有外伤史,引起髌前疼痛,查体局部有压痛。 5、骨关节病:久坐或久蹲后起立、上下楼时,关节疼痛明显,休息后缓解。 6、假性痛风:男性患者多,好发于膝关节。发作时肿胀疼痛、皮温高、功能受限。X线片表现半月板、关节软骨面钙化。 7、股骨头坏死:髋关节病变有膝痛症状 本文系王永成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。